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原标题:80%到大医院看病的病人,对于药品中间环节和医

浏览次数:135 时间:2019-11-27

经过全民征求意见、国务院常务会议审议并原则通过后,医药卫生体制改革已“箭在弦上”。对这项关系每个人切身利益的重大改革,全国人大代表、政协委员、基层群众和医务工作者充满了期待。 长期以来,各界对药价高、看病难、个人负担重、公立医院现行机制弊端多等“痼疾”反映强烈,新医改方案在推行中能否准确命中这四大要害? 药价高:切断“以药养医”链条,基本药物“有效不贵” 医改征求意见稿明确,基层医疗卫生机构要实行药品零差率销售,公立医院要通过多种方式逐步改革或取消药品加成政策 “虽然国家多次下调药价,但很多药品从药厂出来进到医院销售,中间环节加价仍在十倍以上。”北京某知名三甲医院一位不愿意透露姓名的医生对新华社记者说。 我国医药费构成与其他国家大不一样,药费占一半以上,而其他国家一般是20%左右。这组来自卫生部的数据鲜明地揭示了,解决“看病贵”首先要在降低虚高药价上下功夫。 “药价是怎么定的,没人知道,特别是对基层老百姓来说,完全一团迷雾。”来自重庆农村的全国人大代表吴再举说,乡亲们挣的那点辛苦钱,好些被虚高药价掏走。 众所周知,“以药养医”是问题症结。人们从这次医改中看到解决问题的希望──医改征求意见稿明确,基层医疗卫生机构要实行药品零差率销售,公立医院要通过多种方式逐步改革或取消药品加成政策。 全国人大代表、云南昭通市第一人民医院妇产科主任吕燕玲说,公益性是这次医改的“指针”,必须取消“以药养医”和药品加价。还需要注意解决部分新药定价过高、药品经销商层层加价等问题。 基本药物制度更给百姓提供了“有效不贵”的选择。世界卫生组织推荐,312种西药可以治疗80%以上疾病。国家将按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则,确定我国基本药物品种和数量。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。 看病难:基层医院做好健康“守门人”,不再都挤大医院 这次医改提出,在城市,由社区医院提供一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务,逐步承担起居民健康“守门人”的职责。在农村,政府重点办好县级医院,并在每个乡镇办好一所卫生院,支持村卫生室建设 北京市宣武区居民张凯前些天四岁的儿子发烧,不想在大医院排长队,抱着孩子来到家门口社区门诊。谁知医生连听诊都不给听,就连忙说这里看不了,别耽误了。结果他又不得不跑到儿童医院排了两小时队才看上病。 首都社区医院如此,乡镇基层情况怎样?安徽省铜陵县钟鸣镇牧村虽有卫生室,但没有专职医生。这里的负责人汤长春告诉记者,他和镇中心医院同事们用业余时间无偿、轮流到村卫生室上班,其实连镇中心医院也很少有医学本科生。 人的生命健康高于一切。在基层医院缺乏足够的医疗人才和技术设备的情况下,人们自然涌向大医院。难怪有关部门在医改调研中发现,80%到大医院看病的病人,按理在基层医院可以解决。 要解决“看病难”,就应当合理分流病人。这次医改提出,在城市,由社区医院提供一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务,逐步承担起居民健康“守门人”的职责。在农村,政府重点办好县级医院,并在每个乡镇办好一所卫生院,支持村卫生室建设。 全国政协委员、复旦大学附属中山医院葛均波教授是著名心血管专家,在德国行医时一上午看7个病人,但在上海一天要接待100多位病人。他说:“迫切需要建立一套科学的转诊分流体系,改变专家教授95%的精力看常见病多发病的状况。同时要加大对基层医疗机构的投入,使他们有能力承担起‘守门人’的角色。” 吴再举代表建议,国家要把医疗经费和资源真正向乡镇卫生所和村卫生室倾斜,配齐基本药品、器械和医务人员,让农民生病后能在家门口得到及时的、适当的治疗。而不是耽误了、误诊了,然后不得不去城里大医院看病。 个人负担重:补上医保网“缝隙”,提高报销比例 今年1月份召开的国务院常务会议决定,从2009年到2011年,3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年,对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元,并适当提高个人缴费标准,提高报销比例和支付限额 河北省故城县农民周福芹,四年前患上了风湿性心脏病,下不了床。尽管按照当地新农合规定可报销一半医疗费用,但2万多元的手术费仍然把这个普通的庄稼人挡在了医院大门外,至今只能在家“扛”着。 来自广东农村的全国人大代表陈雪荣说,新农合为农民减轻了看病负担,但报销比例太低成为新的问题。 城镇医保也存在不少盲点。以主要解决城镇无业居民、老人孩子医保问题的城镇居民基本医保为例,目前覆盖1亿人,只占到应覆盖人数的一半。 我国13亿人口目前有10亿余人享受到了基本医疗保障,但更要看到那两亿多没有被医保网覆盖的人群,更要看到目前的医保水平比较低。卫生部数据显示,我国医药费用个人负担比重从改革开放前的20%多上升到60%多,近年来虽有所回落但依然超过40%。 今年1月份召开的国务院常务会议决定,从2009年到2011年,3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年,对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元,并适当提高个人缴费标准,提高报销比例和支付限额。 来自上海街道社区的朱国萍代表认为,医保“全覆盖”能大大减轻群众的负担,增加生活的稳定和幸福感。 公立医院改革难:调动医生积极性,防止重吃“大锅饭” 医改征求意见稿对公立医院改革做试点安排。提出探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制,采取有效方式改革以药补医机制,加大政府投入,规范收支管理,使药品、检查收入比重明显下降 医改很难,但目前最大的难点在公立医院改革。据一位医改意见起草者介绍,医改在征求意见过程中,许多关键问题的不同方面意见甚至是针锋相对的。 公立医院集中了我国最优质的医疗卫生资源,但由于长期以来政府财政投入不足、管办不分等体制机制障碍,又成为当前社会对医疗卫生状况不满的“靶子”。 最新一次国家卫生服务调查显示,全国94个城市7000多位临床医生和护士中,37%认为责任太重、执业环境差、压力大,甚至有26%曾经遭受过患者的言语侮辱或躯体暴力。 医改征求意见稿对公立医院改革做试点安排。提出探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制,采取有效方式改革以药补医机制,加大政府投入,规范收支管理,使药品、检查收入比重明显下降。 全国人大代表、重庆市肿瘤医院院长周琦指出,要防止公立医院改革重走过去大包大揽、吃大锅饭、医生没有积极性的回头路。公立医院要在国家政策引导下,改革人事管理和分配制度,建立绩效考核机制,重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量,调动医生的积极性,患者也将最终得益。政府还应该重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位,避免重复投资和资源浪费。 卞正乾是上海市仁济医院一名外科医生,其自编自导的反映医生真实生活状态的故事片一度在网上引起轰动。“医生是高风险高压力行业,在医改中要发挥医务人员积极性,让医务人员感觉有奔头,这样最终使患者受益。” 国家将在今后三年,选择若干城市进行公立医院改革试点,探索建立规范的公立医院管理体制和运行机制,形成公立医院改革的总体思路和主要措施,为全面改革公立医院奠定基础。(记者刘铮、韩洁、周英峰、仇逸)

药价管控的行动还在继续。记者获得的一份“药品流通环节价格管理暂行办法”的征求意见稿显示,下一步,对于药品中间环节和医疗机构的价差率,都将做出浮动价格管理。

对于该份文件对药价的管控,业内人士解读为有关部门的管控从三年前的最高零售价“一刀切”,变成了流通环节的“步步切”,总的意思是在每个环节设定一个最高定价。

据了解,征求意见稿将由发改委下发,在今年7月份正式实施。

业内人士认为,在支付制度未完善、以药养医无法破题之前,药品的价差浮动不可抹消,“医院、政府投入、患者、中间环节,几方的利益都需要平衡,以维持正常的医疗秩序”。

面对眼前的现实情况,采取具有可操作性的方式来遏制医疗费用上涨,是可选之路。

分类定价

该份文件显示,非营利性医疗机构购进的药品中,5元以下的差价幅度不超过25%,5元到20元的药品,差价率为不超过15%,20元到100元的药品,差价率不超过10%,100元到500元的药品差价率不超过8%,500元到1000元的药品差价率不超过6%。

而具体的计算公式为,医疗机构零售价格医疗机构购进价格(1+医疗机构销售环节差价率)+医疗机构销售环节差价额。

如某种药品的购进价格为20元,最后医院销售给患者的价格不超过24元。

药品经营商的差价率中,出场价为10元以下的药品,药商批发时的加价率要低于30%;出厂价在10元到40元的药品,药商的加价率为不超过20%,40元到200元的出厂价药品,药商加价率为15%以下,200元到600元的出厂价药品,药商加价率不超过10%。

新医改开始之时,药品的加成可以分为两类,一类是医药商业公司的流通环节加成,一类为医疗机构的加成。

据某医药商业公司人士计算,当时整个药品中间环节的差价率有时高达45%,医疗机构允许的统一加成率为15%。流通环节、加成率将药品价格逐渐拉高。

在药价虚高、医疗机构政府补偿率低自负盈亏的背景下,一个医疗暴利的雪球越滚越大,最终导致医生开出大处方,患者看病贵、就医难。

而这个不断变化的医疗暴利雪球,实际上是以药养医机制的一个产物。

三年前的4月6日,新医改方案正式颁布,一场多方利益角逐的游戏拉开帷幕。在新医改开始之初时,规避以药养医的这一条主线上,基层医院得到了一定的诠释,但城市二、三级医疗机构破题以药养医还走在路上。

新医改政策的实施,已推行基本药物制度,307种基药价格平均下降25%,且零差率销售,直击高药价,希望通过药改击破利益的雪球,规避以药养医。

据卫生部统计显示,截至去年底,政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构均已实施基本药物制度。此外,31个省份将村卫生室、10个省份将非政府办基层医疗卫生机构、13个省份将二级以上医疗机构纳入基本药物制度的实施范围内。

卫生系统人士评价,新基本药物制度的实施,砍断了药价虚高的链条。公立医院改革顶层设计中的先易后难,先农村后城市,走稳了第一步,第一阶段的改革已取得成效。

筹资模式

对于医改三年,医药界人士称之为走稳了第一步。虽然基本药物制度遏制了高药价,基层老百姓能看得起病,吃得起药,但城镇的就医环境未有效改善,以药养医的大环境仍在。

卫生部人士透露,城镇医疗体制的改革,将在“十二五”中进行,以药养医的环境将会得到改变。

而未来的改变,仍基于基层的改革经验。未来以药养医模式的剔除,有赖于医疗机构筹资模式的转变。目前在基层已成型的新农合筹资体系,就是一个鲜活的例子。

据卫生部2011年统计,城镇职工、城镇居民、新农合三项基本医疗保险的覆盖面已经达到95%以上。参保人数达12.95亿人。其中新农合的参合率达到97.5%,人数达8.32亿人。

在2011年,新农合的人均筹资水平达到244.6元,其中政府的补助达到207.8元。政策范围内的报销比例亦达到70%以上。

实际上,这部分70%的新农合报销额度,也就是政府对公立医院转移支付的一种方式。医院为患者提供医疗服务,产生的这部分资金,医保又支付到了医院。

据卫生部人士介绍,新医改实施之时,政府拨给医院的钱,只占医院总支出的10%,另外的90%都需要医院自己在市场中打拼获得。到2011年底统计时,发现很多县医院中,50%左右的收入来自新农合。

此种筹资体系的运行,不仅解决了砍药价后,医院的收入来源,也减轻了患者的就医负担,以药养医的状态在这部分医疗机构中正在逐步缓解。

而自新农合支付方式的顺利尝试,县级医院今后的计算资金来源分为两种,一种是政府的直接拨款,另一种是医保的转移支付。

“通过这种尝试和顺利运行,这样的筹资体系是最好的规避以药养医的方式。”卫生系统人士介绍,这样做的好处是,医院收入有了保障,不用再担心赚不到钱没法运营了。

基层医疗机构虽然通过全部实施基药、零加成,高价格得到了一定控制,但二、三级医疗机构的以药补医,依然存在。“在二、三级医疗机构未获得正常的补助渠道时,必须维持现有的模式,我们能做的就是尽量降低不合理的费用。”卫生部人士介绍,在现实情况下,继续深化改革的背景下,发改委制定了“步步切”的价格管控办法。

据卫生部规划,对于未来筹资模式的建设,将主要包括医保的转移支付,即发展、公共卫生靠政府,诊疗、运行靠医保。

但以药养医体制的形成,并非一朝一夕,各方的利益似乎已形成一个共同体。要想瓦解,同样并非一朝一夕。虽然医改已三年,但不同的利益者各自体会都不同,而随着筹资体系及医改的深化,利益者们的格局仍在变化着。

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